WIELKOPOLSKI JAM 2009 -KARTA ZGŁOSZENIA
1. Nazwa ekipy :
2. Miejscowość :
3. Ksywki :
4. Telefon kontaktowy: .... e-mail :
5. Kategoria taneczna (podkreślić właściwą)
B-Boy Battle 4 vs 4 (czas walki 5 min.)
Top Rock Contest
Footwork Contest
Power Moves Contest
Kids Contest (do 12 r.ż.)
B-Girl Contest
6. OŚWIADCZENIE :
Oświadczam, że:
1) jestem rodzicem/opiekunem prawnym
(niepotrzebne skreślić) (imię i nazwisko uczestnika konkursu)
2) wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zawartych w Karcie Zgłoszenia oraz bezpłatne wykorzystanie wizerunku do celów związanych z jego udziałem w konkursie „WIELKOPOLSKI JAM” oraz realizacją zadań statutowych Konińskiego Domu Kultury w Koninie [zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami)].
-------------------------------------------------------
(data, czytelny podpis rodzica/opiekuna lub uczestnika)
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz